26-03-2023, 11:58 AM
داروهای ضد افسردگی
ملاحظات کلی
درمان افسردگی
افسردگی و علائم افسردگی از شایع ترین اختلالات عصبی روانپزشکی هستند که در زوال عقل یافت می شوند و احتمالاً بیش از 50٪ از بیماران را در طول دوره بیماری تحت تأثیر قرار می دهند. [Starkstein SE, Jorge R, Mizrahi R, Robinson RG (2005) ساختار افسردگی جزئی و عمده در بیماری آلزایمر. Am J Psychiatry 162، 2086-2093]. تأثیر آنها بر تاریخچه و تکامل بیماری و مسیر مراقبتی مربوطه بسیار مهم است، زیرا می توانند کیفیت زندگی بیمار و مراقبین را کاهش دهند، بر مشخصات شناختی و عملکردی تأثیر منفی بگذارند و خطر نهادینه شدن و مرگ بیمار را افزایش دهند. . [Gaugler JE، Yu F، Krichbaum K، Wyman JF (2009) پیش بینی کننده های پذیرش در خانه سالمندان برای افراد مبتلا به زوال عقل. Med Care 47، 191-198. Burns A, Lewis G, Jacoby R, Levy R (1991) عوامل موثر بر بقا در بیماری آلزایمر. Psychol Med 21, 363-370. Suh GH، Kil Yeon B، Shah A، Lee JY (2005) مرگ و میر در بیماری آلزایمر: یک مطالعه آینده نگر کره ای مقایسه ای در جامعه و خانه های سالمندان. Int J Geriatr Psychiatry 20, 26-34].
بسیاری از بیماران با علائم خفیف افسردگی بدون درمان خاصی بهبود می یابند، احتمالاً به این دلیل که خدماتی که استفاده می کنند تا حدی با هدف رسیدگی و حل و فصل موقعیت های مستعد افسردگی مانند تنهایی، فقدان محرک های اجتماعی و فرهنگی یا، به سادگی، مراقبت از آنها است. مراقبی که افسرده هم هست
رابطه بین زوال عقل و افسردگی متقابل است، زیرا افسردگی می تواند یک عامل خطر برای زوال عقل در نظر گرفته شود (به فصل پیشگیری از زوال عقل مراجعه کنید)، اما در عین حال نتیجه همان فرآیند زوال عقل باشد.
درمان افسردگی در کرج و علائم آن در بیماران مبتلا به زوال عقل ناهمگن است و باید شامل مجموعه ای از بررسی ها و مداخلات متوالی باشد که در شکل زیر (از کمیسیون Lancet) ارائه شده است. در طبقه بندی اولیه باید در نظر گرفت که آیا یک حالت گیج کننده حاد از نوع "هیپوکینتیک" وجود دارد، یک وضعیت پاتولوژیک که می تواند باعث درد، نقص حسی و انزوای اجتماعی شود: بدیهی است که همه این عوامل باید حذف شوند و در در عین حال جدی بودن اختلال افسردگی. اگر مجدداً تأیید شود که درجه بالایی دارد، باید درمان دارویی در نظر گرفته شود که اثربخشی آن پس از 4-6 هفته مجدداً ارزیابی می شود و در صورت مؤثر بودن حداقل تا 6 ماه ادامه می یابد، با توجه به اینکه درمان روانشناختی (درمان های شناختی- رفتاری، بین فردی). درمان یا "مشاوره") تنها اثر بخشی جزئی و با شواهد آماری ضعیف را در کاهش علائم افسردگی در بیماران مبتلا به زوال عقل نشان داده است. [بانرجی اس، هلیر جی، دیوی ام، و همکاران. سرترالین یا میرتازاپین برای افسردگی در زوال عقل (HTA-SADD): یک کارآزمایی تصادفی، چند مرکزی، دوسوکور و کنترل شده با دارونما. Lancet 2011; 378: 403-11]، contribuendo a ridurre la carica d'ansia valutata dal medico, ma non quella accusata dai pazienti e dai caregiver [Orgeta V, Qazi A, Spector A, Orrell M. Psychological درمان های افسردگی و اضطراب در زوال عقل و اختلال شناختی خفیف: مرور سیستماتیک و متاآنالیز Br J Psychiatry 2015; 207: 293-98].
افسردگی که مشخصه دوره زوال عقل است احتمالاً از نظر بیولوژیکی، روانی و اجتماعی با بیماران بدون اختلال شناختی متفاوت است. بنابراین، از دیدگاه عمل‌گرایانه، سه دسته از بیماران مبتلا به علائم افسردگی و زوال عقل را می‌توان تشخیص داد: 1) بیماران با علائم ثانویه افسردگی، ناشی از نقص شناختی یکسان. 2) بیمارانی که علائم آنها بیانگر همان فرآیند عصبی است. 3) بیماران مبتلا به زوال عقل و سابقه قبلی افسردگی، قابل شناسایی به عنوان یک اختلال خلقی عود کننده و که یک دوره افسردگی واقعی را در طول بیماری زوال عقل تجربه می کنند.
داروهای ضد افسردگی
درمان افسردگی در کرج
داروهای ضد افسردگی اولین گزینه درمانی برای بیماران مبتلا به زوال عقل و علائم افسردگی یا سندرم افسردگی واقعی در نظر گرفته می شوند، حتی اگر شواهد علمی از اثربخشی واقعی آنها در حال حاضر قطعی به نظر نرسد [Nelson JC, Devanand DP. بررسی سیستماتیک و متاآنالیز مطالعات ضد افسردگی کنترل شده با دارونما در افراد مبتلا به افسردگی و زوال عقل. J Am Geriatr Soc 2011; 59:577-85]. این احتمال وجود دارد که بیماران مبتلا به زوال عقل و افسردگی تغییرات ناقل عصبی و گیرنده متفاوتی نسبت به افراد مبتلا به افسردگی بدون زوال عقل داشته باشند و این تفاوت می تواند پاسخ کمتر در کنترل علائم را توضیح دهد [- Zubenko GS, Zubenko WN, McPherson S, et al. مطالعه مشترک ظهور و ویژگی های بالینی سندرم افسردگی اساسی بیماری آلزایمر. Am J Psychiatry 2003; 160:857-66. - Farina N، Morrell L، Banerjee S. ارزش درمانی داروهای ضد افسردگی در دمانس چیست؟ بررسی روایتی Int J Geriatr Psychiatry 2017; 32:32-49.]؛ با این حال، علیرغم فقدان شواهد علمی محکم، ثابت شده است که بیماران سالمند مبتلا به زوال عقل سه برابر بیشتر از همتایان خود بدون زوال عقل، داروهای ضد افسردگی دریافت می کنند. [Laitinen ML، Lönnroos E، Bell JS، Lavikainen P و همکاران. استفاده از داروهای ضد افسردگی در میان افراد ساکن در جامعه مبتلا به بیماری آلزایمر: یک مطالعه ثبت شده در سراسر کشور. Int Psychogeriatr 2015; 27: 669-72] .
متاآنالیز بسیار اخیر توسط کاکرین [Dudas R, Malouf R, McCleery J, Dening T. Antidepressants برای درمان افسردگی در کرج در زوال عقل. پایگاه داده Cochrane Syst Rev. 2018 Aug 31; 8:CD003944. doi: 10.1002/14651858.CD003944.pub2.] که پیامدهای به‌دست‌آمده بر روی 1592 بیمار شامل ده مطالعه تصادفی‌سازی‌شده با کنترل دارونما را تجزیه و تحلیل کرد، تفاوت معنی‌داری را بین دارونما و داروهای ضد افسردگی در بهبود علائم ارزیابی شده با مقیاس‌های خاص پس از 6 و 6 نشان نداد. 13 هفته درمان و این تفاوت غیر قابل توجه حتی پس از 6 و 9 ماه درمان نیز حفظ می شود، بنابراین، بدون تأثیر مثبت قابل توجهی که در ابتدا در مطالعه DIADS انجام شده با سرترالین ذکر شد [Drye LT, Martin BK, Frangakis CE, et al. ، برای گروه تحقیقاتی DIADS-2. آیا اثرات درمانی در بین معیارهای افسردگی پایه متفاوت در افسردگی در مطالعه بیماری آلزایمر 2± (DIADS-2) متفاوت است؟ Int J Geriatr Psychiatry 2011; 26: 573-83.]، در حال حاضر می توان تأیید کرد که هیچ مدرک محکمی مبنی بر اثربخشی داروهای ضد افسردگی در درمان افسردگی در کرج و علائم مرتبط با آن در افراد مبتلا به زوال عقل وجود ندارد. چنین نتایجی همچنین برای مولکول‌هایی غیر از مهارکننده‌های انتخابی ناقل سروتونین (SSRIs)، مانند میرتازاپین (NaSSA: نورآدرنرژیک و آگونیست سروتونرژیک اختصاصی) که اثربخشی بیشتری نسبت به سرترالین و دارونما در کاهش علائم افسردگی در بیماران مبتلا به اختلال شناختی نشان ندادند، نشان داده شد [Banerje]. اس، هلیر جی، دیوی ام، و همکاران. سرترالین یا میرتازاپین برای افسردگی در زوال عقل (HTA-SADD): یک کارآزمایی تصادفی، چند مرکزی، دوسوکور و کنترل شده با دارونما. Lancet 2011; 378:403-11]. حتی برای داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای (آمی تریپتیلین، کلومیپرامین، ایمی پرامین، نورتریپتیلین)، نمی توان تأثیر مثبت خاصی را در کنترل علائم افسردگی در بیماران مبتلا به زوال عقل برجسته کرد. مطالعات موجود در ادبیات این نوع دارو، که عوارض جانبی متعدد آن استفاده از آنها را به نفع SSRI های قابل کنترل تر به شدت محدود کرده است، به کیفیت کافی برای گنجاندن در بررسی های سیستماتیک نمی رسد و نتایج بالینی پیشنهادی برای بیماران بهینه نیست. با زوال عقل [Farina N، Morrell L، Banerjee S. ارزش درمانی داروهای ضد افسردگی در زوال عقل چیست؟ بررسی روایتی Int J Geriatr Psychiatry 2017; 32: 32-49].
در نهایت، داده های موجود اثر مطلوب داروهای ضد افسردگی را در بهبود نیمرخ شناختی (MMSE) و پروفایل عملکردی (ADL) در بیماران مبتلا به زوال عقل و علائم افسردگی نشان نداد، همانطور که توسط متاآنالیز کاکرین فوق الذکر که مطالعات 6 را خلاصه می کند تأیید شد. مطالعه بر روی 194 بیمار انجام شد.
حتی برای دسته بیماران مبتلا به زوال عقل و سابقه اپیزودهای افسردگی قبلی و بنابراین از نظر تئوری احتمال بیشتری برای بهره مندی از درمان ضد افسردگی دارند، داده های اثربخشی بالینی از نظر تعداد و کیفیت مطالعات بسیار محدود است. اگر پاسخ آنها به درمان از نظر تئوری مثبت و مشابه پاسخ قابل دستیابی در جمعیت با سابقه افسردگی باشد، همان فرآیند تخریب عصبی می تواند منجر به کاهش اثربخشی داروها شود.
درمان افسردگی
جدول زیر دسته‌بندی داروها را با مولکول‌ها و مکانیسم‌های اثر مربوط به خود با ویژگی‌های اختلالات مربوط به افسردگی نشان می‌دهد که می‌توانند پاسخ دارویی مناسبی پیدا کنند. این طرح‌ها را می‌توان در جمعیتی بدون تغییرات عصبی-دژنراتیو اعمال کرد، اما مطمئناً قابل انتقال به بیماران مبتلا به زوال عقل نیستند و بنابراین می‌توانند صرفاً به عنوان یک راهنمای شاخص برای بیماران مبتلا به اختلال شناختی پیشنهاد شوند. برای مثال، بیمار مبتلا به افسردگی با مشخصه آندونیا می‌تواند از مولکول‌هایی که ناقل‌های نورآدرنالین و دوپامین را مسدود می‌کنند، بهره بیشتری ببرند، زیرا اثر محاصره فعال می‌شود، در حالی که بیمار مبتلا به افسردگی که عمدتاً با علائم اضطراب و بی‌خوابی مشخص می‌شود، می‌تواند از بلوک کولینرژیک بیشتر بهره ببرد. مولکول ها یا 5HT2C.
در این زمینه، استفاده از داروهای ضد افسردگی «چند وجهی» مانند ورتیوکستین (مهارکننده ناقل سروتونین و آگونیست گیرنده پیش سیناپسی 5-HT 1A با کاهش بازخورد منفی در آزادسازی 5-HT و افزایش بیشتر غلظت انتقال دهنده عصبی) می تواند منطقی باشد زیرا از نظر بالینی نشان داده شده است که این دارو می تواند عملکرد شناختی (عملکردهای اجرایی، توجه، سرعت پردازش، یادگیری و حافظه اندازه گیری شده توسط تست جایگزینی نماد دیجیتال - DSST و تست یادگیری شفاهی شنوایی ری - را بهبود بخشد). RAVLT) در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی، بدون توجه به بهبود علائم افسردگی [McIntyre RS، Lophaven S، Olsen CK یک مطالعه تصادفی، دوسوکور، کنترل شده با دارونما در مورد vortioxetine بر عملکرد شناختی در بزرگسالان افسرده. Int J Neuropsychopharmacol. 2014; 17 (10): 1557-67. Mahableshwarkar AR، Zajecka J، Jacobson W و همکاران. یک مطالعه تصادفی، کنترل شده با دارونما، مرجع فعال، دوسوکور، مطالعه دوز انعطاف پذیر در مورد اثربخشی ورتیوکستین بر عملکرد شناختی در اختلال افسردگی اساسی. نوروسایکوفارماکولوژی 2016; 41 (12): 2961. Frampton JE Vortioxetine: مروری بر اختلال عملکرد شناختی در افسردگی. مواد مخدر 2016; 76 (17): 1675-82.].
در فرآیند تصمیم گیری بالینی که منجر به تجویز داروهای ضدافسردگی در بیماران مبتلا به زوال عقل می شود، ارزیابی دقیق خطر عوارض جانبی که در بیماران مسن مبتلا به بیماری های همراه و پلی دارو درمانی بیشتر است، باید نقش برجسته ای ایفا کند. متاآنالیز کاکرین قبلاً ذکر شد [Dudas R, Malouf R, McCleery J, Dening T. Antidepressants برای درمان افسردگی در کرج در زوال عقل. پایگاه داده Cochrane Syst Rev. 2018 Aug 31; 8:CD003944. doi: 10.1002/14651858.CD003944.pub2.] نشان می دهد که چگونه، به طور کلی، بیمارانی که داروهای ضد افسردگی برای یک دوره کوتاه 6 تا 13 هفته ای مصرف می کنند، نسبت به کسانی که دارونما مصرف می کنند، احتمال بیشتری دارد که درمان را قطع کنند (OR 1.51، 95٪ فاصله اطمینان (CI): 1.07-2.14; 836 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه) و تعداد بیمارانی که حداقل یک عارضه جانبی را گزارش کرده‌اند در بیماران دریافت‌کننده دارونما به‌طور قابل‌توجهی کمتر است (داروهای ضد افسردگی: 49.2٪، دارونما: 38.4٪؛ OR 1.55، 95٪ فاصله اطمینان (CI): 1.21 - 1.98، 1073 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه. ).
درمان افسردگی در کرج
مسدود کردن گیرنده‌های کولینرژیک، هیستامین و کانال یونی قلب توسط داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای شایع‌ترین و خطرناک‌ترین عوارض جانبی را در بیماران مبتلا به زوال عقل، یعنی احتباس ادرار، یبوست، خشکی دهان، تاکی کاردی و افت فشار خون ارتواستاتیک، توجه و تمرکز، هذیان به حساب می‌آورد.
SSRI ها و SNRI ها می توانند باعث اختلالات گوارشی شوند (تهوع، استفراغ، اسهال، عوارض جانبی مکرر در بیماران دریافت کننده این داروها)، فعال سازی/بی قراری بیش از حد، تغییر عملکرد پلاکت ها با افزایش خطر خونریزی (به ویژه اگر همزمان با داروهای ضد پلاکتی استفاده شود). و ضد انعقادها، همچنین در سایت های غیر گوارشی) [Gahr M، Zeiss R، Lang D، و همکاران. ارتباط بین خونریزی و درمان با داروهای ضد افسردگی سروتونرژیک انتخابی و غیرانتخابی: پیامدهای احتمالی تشخیص سیگنال کمی تحقیقات روانپزشکی 1394; 229، 257-263] ، هیپوناترمی ناشی از سندرم ترشح نامناسب ADH [De Picker L، Van Den Eede F، Dumont G، Moorkens G، Sabbe BG ضد افسردگی ها و خطر هیپوناترمی: مروری کلاس به کلاس ادبیات. Psychosomatics 2014: 55, 536-547] ، طولانی شدن QTc برای سیتالوپرام، در حالی که فلوکستین، سرترالین و پاروکستین تأثیری بر رپلاریزاسیون بطنی نشان ندادند. [Funk KA، Bostwick JR مقایسه ای از خطر طولانی شدن QT در میان SSRI ها. Ann Pharmacother 2013; 47 (10): 1330-41].
آخرین ملاحظات باید برای عواقب احتمالی قطع درمان با داروهای ضد افسردگی محفوظ باشد. در واقع، مشخص نیست که این درمان تا چه مدت باید طولانی شود. یک مطالعه بالینی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده در ادبیات وجود دارد که پیامدهای قطع درمان ضد افسردگی را در بیماران مبتلا به زوال عقل و علائم افسردگی در ساختمان‌های حفاظت‌شده ارزیابی می‌کند. این مطالعه نشان داد که چگونه قطع درمان باعث افزایش علائم افسردگی در این بیماران می شود، بنابراین ما در معرض یک معضل متناقض واقعی هستیم، یعنی اینکه آیا باید درمانی را ادامه دهیم که طبق داده های موجود در ادبیات فعلی، قطعاً در کنترل موثر نیست. از علائم و تعلیق آنها، در همان زمان، می تواند باعث بدتر شدن همان [Bergh S, Selbæk G, Engedal K. قطع داروهای ضد افسردگی در افراد مبتلا به زوال عقل و علائم عصبی روانی (مطالعه DESEP): دوسوکور، تصادفی، گروه موازی ، کارآزمایی کنترل شده با دارونما. BMJ 2012; 344: e1566].
اگرچه مطالعات کنترل شده نسبتا کمی وجود دارد، اما مشخص شده است که استفاده از برخی مولکول‌های دارای اثرات ضد افسردگی (عمدتاً SSRI و ترازودون) می‌تواند در کنترل بی‌قراری، اضطراب و سایر اختلالات رفتاری در افراد مبتلا به زوال عقل مفید باشد. (Seitz DP, Adunuri N, Gill SS, Gruneir A, Herrmann N, Rochon P. Antidepressants for aagitation and psychosis in dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2. Art. No.: CD008191. DOI: CD008191. DOI: CD008191.pub2.).
نتیجه گیری
استفاده از داروهای ضد افسردگی در بیماران مبتلا به زوال عقل و علائم افسردگی، حتی اگر گسترده باشد، با شواهد قانع کننده ای از اثربخشی، به ویژه برای درمان بیش از 12 هفته پشتیبانی نمی شود. فراوانی عوارض جانبی، به ویژه برای داروهای سه حلقه ای، و عدم اطمینان در مورد اثربخشی مؤثر آنها، نشان می دهد که تجویز آنها باید برای بیماران مبتلا به زوال عقل و سابقه قبلی افسردگی اختصاص داده شود، مگر اینکه مداخلات روانی-اجتماعی در این بین انجام نشده باشد. یک اثر مثبت بنابراین تصمیم گیری در مورد اینکه بیمار مبتلا به زوال عقل را تحت درمان ضد افسردگی قرار دهیم باید کاملاً فردی باشد و بر اساس ارزیابی نسبت خطر / فایده در فرد باشد.
پیام های اصلی:
علائم افسردگی از شایع ترین اختلالات عصبی روانپزشکی در زوال عقل است (بیش از 50 درصد موارد) و تأثیر آنها کیفیت زندگی بیماران و مراقبان آنها را کاهش می دهد.
افسردگی می تواند یک عامل خطر برای زوال عقل باشد، اما همچنین پیامد همان فرآیند تخریب عصبی باشد.
داروهای ضد افسردگی اولین گزینه درمانی برای بیماران مبتلا به زوال عقل و علائم افسردگی در نظر گرفته می شود. با این حال، یک متاآنالیز اخیر توسط Cochrane (2018) نشان می دهد که در حال حاضر هیچ شواهد مطمئنی مبنی بر اثربخشی داروهای ضد افسردگی در درمان افسردگی در کرج در افراد مبتلا به زوال عقل وجود ندارد، و همچنین اثر مطلوبی از این داروها در بهبود مشخصات شناختی (MMSE) وجود ندارد. ) و عملکردی (ADL) از همان. این نتایج نه تنها به استفاده از SSRI ها بلکه به استفاده از NaSSA و داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای نیز اشاره دارد.
استفاده از برخی از انواع داروهای ضد افسردگی می تواند به کنترل برخی از اختلالات رفتاری (اضطراب و بی قراری) کمک کند.
در فرآیند تصمیم گیری برای تجویز درمان ضد افسردگی در بیماران مبتلا به زوال عقل، نقش اساسی به ارزیابی دقیق خطر عوارض جانبی داده می شود که در بیماران مسن مبتلا به بیماری های همراه و پلی دارویی بیشتر است.
با توجه به ناهمگونی گسترده اشکال بالینی موجود زوال عقل و جنبه های شناختی و رفتاری خاص آنها، توصیف دقیق آسیب شناسی باید مبنای یک رویکرد دارویی منطقی باشد. همه این ملاحظات با هم نیاز به انتخاب درمانی کاملاً فردی را بر اساس ارزیابی نسبت خطر / فایده برای هر بیمار نشان می دهد.
درمان افسردگی
ملاحظات کلی
درمان افسردگی
افسردگی و علائم افسردگی از شایع ترین اختلالات عصبی روانپزشکی هستند که در زوال عقل یافت می شوند و احتمالاً بیش از 50٪ از بیماران را در طول دوره بیماری تحت تأثیر قرار می دهند. [Starkstein SE, Jorge R, Mizrahi R, Robinson RG (2005) ساختار افسردگی جزئی و عمده در بیماری آلزایمر. Am J Psychiatry 162، 2086-2093]. تأثیر آنها بر تاریخچه و تکامل بیماری و مسیر مراقبتی مربوطه بسیار مهم است، زیرا می توانند کیفیت زندگی بیمار و مراقبین را کاهش دهند، بر مشخصات شناختی و عملکردی تأثیر منفی بگذارند و خطر نهادینه شدن و مرگ بیمار را افزایش دهند. . [Gaugler JE، Yu F، Krichbaum K، Wyman JF (2009) پیش بینی کننده های پذیرش در خانه سالمندان برای افراد مبتلا به زوال عقل. Med Care 47، 191-198. Burns A, Lewis G, Jacoby R, Levy R (1991) عوامل موثر بر بقا در بیماری آلزایمر. Psychol Med 21, 363-370. Suh GH، Kil Yeon B، Shah A، Lee JY (2005) مرگ و میر در بیماری آلزایمر: یک مطالعه آینده نگر کره ای مقایسه ای در جامعه و خانه های سالمندان. Int J Geriatr Psychiatry 20, 26-34].
بسیاری از بیماران با علائم خفیف افسردگی بدون درمان خاصی بهبود می یابند، احتمالاً به این دلیل که خدماتی که استفاده می کنند تا حدی با هدف رسیدگی و حل و فصل موقعیت های مستعد افسردگی مانند تنهایی، فقدان محرک های اجتماعی و فرهنگی یا، به سادگی، مراقبت از آنها است. مراقبی که افسرده هم هست
رابطه بین زوال عقل و افسردگی متقابل است، زیرا افسردگی می تواند یک عامل خطر برای زوال عقل در نظر گرفته شود (به فصل پیشگیری از زوال عقل مراجعه کنید)، اما در عین حال نتیجه همان فرآیند زوال عقل باشد.
درمان افسردگی در کرج و علائم آن در بیماران مبتلا به زوال عقل ناهمگن است و باید شامل مجموعه ای از بررسی ها و مداخلات متوالی باشد که در شکل زیر (از کمیسیون Lancet) ارائه شده است. در طبقه بندی اولیه باید در نظر گرفت که آیا یک حالت گیج کننده حاد از نوع "هیپوکینتیک" وجود دارد، یک وضعیت پاتولوژیک که می تواند باعث درد، نقص حسی و انزوای اجتماعی شود: بدیهی است که همه این عوامل باید حذف شوند و در در عین حال جدی بودن اختلال افسردگی. اگر مجدداً تأیید شود که درجه بالایی دارد، باید درمان دارویی در نظر گرفته شود که اثربخشی آن پس از 4-6 هفته مجدداً ارزیابی می شود و در صورت مؤثر بودن حداقل تا 6 ماه ادامه می یابد، با توجه به اینکه درمان روانشناختی (درمان های شناختی- رفتاری، بین فردی). درمان یا "مشاوره") تنها اثر بخشی جزئی و با شواهد آماری ضعیف را در کاهش علائم افسردگی در بیماران مبتلا به زوال عقل نشان داده است. [بانرجی اس، هلیر جی، دیوی ام، و همکاران. سرترالین یا میرتازاپین برای افسردگی در زوال عقل (HTA-SADD): یک کارآزمایی تصادفی، چند مرکزی، دوسوکور و کنترل شده با دارونما. Lancet 2011; 378: 403-11]، contribuendo a ridurre la carica d'ansia valutata dal medico, ma non quella accusata dai pazienti e dai caregiver [Orgeta V, Qazi A, Spector A, Orrell M. Psychological درمان های افسردگی و اضطراب در زوال عقل و اختلال شناختی خفیف: مرور سیستماتیک و متاآنالیز Br J Psychiatry 2015; 207: 293-98].
افسردگی که مشخصه دوره زوال عقل است احتمالاً از نظر بیولوژیکی، روانی و اجتماعی با بیماران بدون اختلال شناختی متفاوت است. بنابراین، از دیدگاه عمل‌گرایانه، سه دسته از بیماران مبتلا به علائم افسردگی و زوال عقل را می‌توان تشخیص داد: 1) بیماران با علائم ثانویه افسردگی، ناشی از نقص شناختی یکسان. 2) بیمارانی که علائم آنها بیانگر همان فرآیند عصبی است. 3) بیماران مبتلا به زوال عقل و سابقه قبلی افسردگی، قابل شناسایی به عنوان یک اختلال خلقی عود کننده و که یک دوره افسردگی واقعی را در طول بیماری زوال عقل تجربه می کنند.
داروهای ضد افسردگی
درمان افسردگی در کرج
داروهای ضد افسردگی اولین گزینه درمانی برای بیماران مبتلا به زوال عقل و علائم افسردگی یا سندرم افسردگی واقعی در نظر گرفته می شوند، حتی اگر شواهد علمی از اثربخشی واقعی آنها در حال حاضر قطعی به نظر نرسد [Nelson JC, Devanand DP. بررسی سیستماتیک و متاآنالیز مطالعات ضد افسردگی کنترل شده با دارونما در افراد مبتلا به افسردگی و زوال عقل. J Am Geriatr Soc 2011; 59:577-85]. این احتمال وجود دارد که بیماران مبتلا به زوال عقل و افسردگی تغییرات ناقل عصبی و گیرنده متفاوتی نسبت به افراد مبتلا به افسردگی بدون زوال عقل داشته باشند و این تفاوت می تواند پاسخ کمتر در کنترل علائم را توضیح دهد [- Zubenko GS, Zubenko WN, McPherson S, et al. مطالعه مشترک ظهور و ویژگی های بالینی سندرم افسردگی اساسی بیماری آلزایمر. Am J Psychiatry 2003; 160:857-66. - Farina N، Morrell L، Banerjee S. ارزش درمانی داروهای ضد افسردگی در دمانس چیست؟ بررسی روایتی Int J Geriatr Psychiatry 2017; 32:32-49.]؛ با این حال، علیرغم فقدان شواهد علمی محکم، ثابت شده است که بیماران سالمند مبتلا به زوال عقل سه برابر بیشتر از همتایان خود بدون زوال عقل، داروهای ضد افسردگی دریافت می کنند. [Laitinen ML، Lönnroos E، Bell JS، Lavikainen P و همکاران. استفاده از داروهای ضد افسردگی در میان افراد ساکن در جامعه مبتلا به بیماری آلزایمر: یک مطالعه ثبت شده در سراسر کشور. Int Psychogeriatr 2015; 27: 669-72] .
متاآنالیز بسیار اخیر توسط کاکرین [Dudas R, Malouf R, McCleery J, Dening T. Antidepressants برای درمان افسردگی در کرج در زوال عقل. پایگاه داده Cochrane Syst Rev. 2018 Aug 31; 8:CD003944. doi: 10.1002/14651858.CD003944.pub2.] که پیامدهای به‌دست‌آمده بر روی 1592 بیمار شامل ده مطالعه تصادفی‌سازی‌شده با کنترل دارونما را تجزیه و تحلیل کرد، تفاوت معنی‌داری را بین دارونما و داروهای ضد افسردگی در بهبود علائم ارزیابی شده با مقیاس‌های خاص پس از 6 و 6 نشان نداد. 13 هفته درمان و این تفاوت غیر قابل توجه حتی پس از 6 و 9 ماه درمان نیز حفظ می شود، بنابراین، بدون تأثیر مثبت قابل توجهی که در ابتدا در مطالعه DIADS انجام شده با سرترالین ذکر شد [Drye LT, Martin BK, Frangakis CE, et al. ، برای گروه تحقیقاتی DIADS-2. آیا اثرات درمانی در بین معیارهای افسردگی پایه متفاوت در افسردگی در مطالعه بیماری آلزایمر 2± (DIADS-2) متفاوت است؟ Int J Geriatr Psychiatry 2011; 26: 573-83.]، در حال حاضر می توان تأیید کرد که هیچ مدرک محکمی مبنی بر اثربخشی داروهای ضد افسردگی در درمان افسردگی در کرج و علائم مرتبط با آن در افراد مبتلا به زوال عقل وجود ندارد. چنین نتایجی همچنین برای مولکول‌هایی غیر از مهارکننده‌های انتخابی ناقل سروتونین (SSRIs)، مانند میرتازاپین (NaSSA: نورآدرنرژیک و آگونیست سروتونرژیک اختصاصی) که اثربخشی بیشتری نسبت به سرترالین و دارونما در کاهش علائم افسردگی در بیماران مبتلا به اختلال شناختی نشان ندادند، نشان داده شد [Banerje]. اس، هلیر جی، دیوی ام، و همکاران. سرترالین یا میرتازاپین برای افسردگی در زوال عقل (HTA-SADD): یک کارآزمایی تصادفی، چند مرکزی، دوسوکور و کنترل شده با دارونما. Lancet 2011; 378:403-11]. حتی برای داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای (آمی تریپتیلین، کلومیپرامین، ایمی پرامین، نورتریپتیلین)، نمی توان تأثیر مثبت خاصی را در کنترل علائم افسردگی در بیماران مبتلا به زوال عقل برجسته کرد. مطالعات موجود در ادبیات این نوع دارو، که عوارض جانبی متعدد آن استفاده از آنها را به نفع SSRI های قابل کنترل تر به شدت محدود کرده است، به کیفیت کافی برای گنجاندن در بررسی های سیستماتیک نمی رسد و نتایج بالینی پیشنهادی برای بیماران بهینه نیست. با زوال عقل [Farina N، Morrell L، Banerjee S. ارزش درمانی داروهای ضد افسردگی در زوال عقل چیست؟ بررسی روایتی Int J Geriatr Psychiatry 2017; 32: 32-49].
در نهایت، داده های موجود اثر مطلوب داروهای ضد افسردگی را در بهبود نیمرخ شناختی (MMSE) و پروفایل عملکردی (ADL) در بیماران مبتلا به زوال عقل و علائم افسردگی نشان نداد، همانطور که توسط متاآنالیز کاکرین فوق الذکر که مطالعات 6 را خلاصه می کند تأیید شد. مطالعه بر روی 194 بیمار انجام شد.
حتی برای دسته بیماران مبتلا به زوال عقل و سابقه اپیزودهای افسردگی قبلی و بنابراین از نظر تئوری احتمال بیشتری برای بهره مندی از درمان ضد افسردگی دارند، داده های اثربخشی بالینی از نظر تعداد و کیفیت مطالعات بسیار محدود است. اگر پاسخ آنها به درمان از نظر تئوری مثبت و مشابه پاسخ قابل دستیابی در جمعیت با سابقه افسردگی باشد، همان فرآیند تخریب عصبی می تواند منجر به کاهش اثربخشی داروها شود.
درمان افسردگی
جدول زیر دسته‌بندی داروها را با مولکول‌ها و مکانیسم‌های اثر مربوط به خود با ویژگی‌های اختلالات مربوط به افسردگی نشان می‌دهد که می‌توانند پاسخ دارویی مناسبی پیدا کنند. این طرح‌ها را می‌توان در جمعیتی بدون تغییرات عصبی-دژنراتیو اعمال کرد، اما مطمئناً قابل انتقال به بیماران مبتلا به زوال عقل نیستند و بنابراین می‌توانند صرفاً به عنوان یک راهنمای شاخص برای بیماران مبتلا به اختلال شناختی پیشنهاد شوند. برای مثال، بیمار مبتلا به افسردگی با مشخصه آندونیا می‌تواند از مولکول‌هایی که ناقل‌های نورآدرنالین و دوپامین را مسدود می‌کنند، بهره بیشتری ببرند، زیرا اثر محاصره فعال می‌شود، در حالی که بیمار مبتلا به افسردگی که عمدتاً با علائم اضطراب و بی‌خوابی مشخص می‌شود، می‌تواند از بلوک کولینرژیک بیشتر بهره ببرد. مولکول ها یا 5HT2C.
در این زمینه، استفاده از داروهای ضد افسردگی «چند وجهی» مانند ورتیوکستین (مهارکننده ناقل سروتونین و آگونیست گیرنده پیش سیناپسی 5-HT 1A با کاهش بازخورد منفی در آزادسازی 5-HT و افزایش بیشتر غلظت انتقال دهنده عصبی) می تواند منطقی باشد زیرا از نظر بالینی نشان داده شده است که این دارو می تواند عملکرد شناختی (عملکردهای اجرایی، توجه، سرعت پردازش، یادگیری و حافظه اندازه گیری شده توسط تست جایگزینی نماد دیجیتال - DSST و تست یادگیری شفاهی شنوایی ری - را بهبود بخشد). RAVLT) در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی، بدون توجه به بهبود علائم افسردگی [McIntyre RS، Lophaven S، Olsen CK یک مطالعه تصادفی، دوسوکور، کنترل شده با دارونما در مورد vortioxetine بر عملکرد شناختی در بزرگسالان افسرده. Int J Neuropsychopharmacol. 2014; 17 (10): 1557-67. Mahableshwarkar AR، Zajecka J، Jacobson W و همکاران. یک مطالعه تصادفی، کنترل شده با دارونما، مرجع فعال، دوسوکور، مطالعه دوز انعطاف پذیر در مورد اثربخشی ورتیوکستین بر عملکرد شناختی در اختلال افسردگی اساسی. نوروسایکوفارماکولوژی 2016; 41 (12): 2961. Frampton JE Vortioxetine: مروری بر اختلال عملکرد شناختی در افسردگی. مواد مخدر 2016; 76 (17): 1675-82.].
در فرآیند تصمیم گیری بالینی که منجر به تجویز داروهای ضدافسردگی در بیماران مبتلا به زوال عقل می شود، ارزیابی دقیق خطر عوارض جانبی که در بیماران مسن مبتلا به بیماری های همراه و پلی دارو درمانی بیشتر است، باید نقش برجسته ای ایفا کند. متاآنالیز کاکرین قبلاً ذکر شد [Dudas R, Malouf R, McCleery J, Dening T. Antidepressants برای درمان افسردگی در کرج در زوال عقل. پایگاه داده Cochrane Syst Rev. 2018 Aug 31; 8:CD003944. doi: 10.1002/14651858.CD003944.pub2.] نشان می دهد که چگونه، به طور کلی، بیمارانی که داروهای ضد افسردگی برای یک دوره کوتاه 6 تا 13 هفته ای مصرف می کنند، نسبت به کسانی که دارونما مصرف می کنند، احتمال بیشتری دارد که درمان را قطع کنند (OR 1.51، 95٪ فاصله اطمینان (CI): 1.07-2.14; 836 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه) و تعداد بیمارانی که حداقل یک عارضه جانبی را گزارش کرده‌اند در بیماران دریافت‌کننده دارونما به‌طور قابل‌توجهی کمتر است (داروهای ضد افسردگی: 49.2٪، دارونما: 38.4٪؛ OR 1.55، 95٪ فاصله اطمینان (CI): 1.21 - 1.98، 1073 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه. ).
درمان افسردگی در کرج
مسدود کردن گیرنده‌های کولینرژیک، هیستامین و کانال یونی قلب توسط داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای شایع‌ترین و خطرناک‌ترین عوارض جانبی را در بیماران مبتلا به زوال عقل، یعنی احتباس ادرار، یبوست، خشکی دهان، تاکی کاردی و افت فشار خون ارتواستاتیک، توجه و تمرکز، هذیان به حساب می‌آورد.
SSRI ها و SNRI ها می توانند باعث اختلالات گوارشی شوند (تهوع، استفراغ، اسهال، عوارض جانبی مکرر در بیماران دریافت کننده این داروها)، فعال سازی/بی قراری بیش از حد، تغییر عملکرد پلاکت ها با افزایش خطر خونریزی (به ویژه اگر همزمان با داروهای ضد پلاکتی استفاده شود). و ضد انعقادها، همچنین در سایت های غیر گوارشی) [Gahr M، Zeiss R، Lang D، و همکاران. ارتباط بین خونریزی و درمان با داروهای ضد افسردگی سروتونرژیک انتخابی و غیرانتخابی: پیامدهای احتمالی تشخیص سیگنال کمی تحقیقات روانپزشکی 1394; 229، 257-263] ، هیپوناترمی ناشی از سندرم ترشح نامناسب ADH [De Picker L، Van Den Eede F، Dumont G، Moorkens G، Sabbe BG ضد افسردگی ها و خطر هیپوناترمی: مروری کلاس به کلاس ادبیات. Psychosomatics 2014: 55, 536-547] ، طولانی شدن QTc برای سیتالوپرام، در حالی که فلوکستین، سرترالین و پاروکستین تأثیری بر رپلاریزاسیون بطنی نشان ندادند. [Funk KA، Bostwick JR مقایسه ای از خطر طولانی شدن QT در میان SSRI ها. Ann Pharmacother 2013; 47 (10): 1330-41].
آخرین ملاحظات باید برای عواقب احتمالی قطع درمان با داروهای ضد افسردگی محفوظ باشد. در واقع، مشخص نیست که این درمان تا چه مدت باید طولانی شود. یک مطالعه بالینی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده در ادبیات وجود دارد که پیامدهای قطع درمان ضد افسردگی را در بیماران مبتلا به زوال عقل و علائم افسردگی در ساختمان‌های حفاظت‌شده ارزیابی می‌کند. این مطالعه نشان داد که چگونه قطع درمان باعث افزایش علائم افسردگی در این بیماران می شود، بنابراین ما در معرض یک معضل متناقض واقعی هستیم، یعنی اینکه آیا باید درمانی را ادامه دهیم که طبق داده های موجود در ادبیات فعلی، قطعاً در کنترل موثر نیست. از علائم و تعلیق آنها، در همان زمان، می تواند باعث بدتر شدن همان [Bergh S, Selbæk G, Engedal K. قطع داروهای ضد افسردگی در افراد مبتلا به زوال عقل و علائم عصبی روانی (مطالعه DESEP): دوسوکور، تصادفی، گروه موازی ، کارآزمایی کنترل شده با دارونما. BMJ 2012; 344: e1566].
اگرچه مطالعات کنترل شده نسبتا کمی وجود دارد، اما مشخص شده است که استفاده از برخی مولکول‌های دارای اثرات ضد افسردگی (عمدتاً SSRI و ترازودون) می‌تواند در کنترل بی‌قراری، اضطراب و سایر اختلالات رفتاری در افراد مبتلا به زوال عقل مفید باشد. (Seitz DP, Adunuri N, Gill SS, Gruneir A, Herrmann N, Rochon P. Antidepressants for aagitation and psychosis in dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2. Art. No.: CD008191. DOI: CD008191. DOI: CD008191.pub2.).
نتیجه گیری
استفاده از داروهای ضد افسردگی در بیماران مبتلا به زوال عقل و علائم افسردگی، حتی اگر گسترده باشد، با شواهد قانع کننده ای از اثربخشی، به ویژه برای درمان بیش از 12 هفته پشتیبانی نمی شود. فراوانی عوارض جانبی، به ویژه برای داروهای سه حلقه ای، و عدم اطمینان در مورد اثربخشی مؤثر آنها، نشان می دهد که تجویز آنها باید برای بیماران مبتلا به زوال عقل و سابقه قبلی افسردگی اختصاص داده شود، مگر اینکه مداخلات روانی-اجتماعی در این بین انجام نشده باشد. یک اثر مثبت بنابراین تصمیم گیری در مورد اینکه بیمار مبتلا به زوال عقل را تحت درمان ضد افسردگی قرار دهیم باید کاملاً فردی باشد و بر اساس ارزیابی نسبت خطر / فایده در فرد باشد.
پیام های اصلی:
علائم افسردگی از شایع ترین اختلالات عصبی روانپزشکی در زوال عقل است (بیش از 50 درصد موارد) و تأثیر آنها کیفیت زندگی بیماران و مراقبان آنها را کاهش می دهد.
افسردگی می تواند یک عامل خطر برای زوال عقل باشد، اما همچنین پیامد همان فرآیند تخریب عصبی باشد.
داروهای ضد افسردگی اولین گزینه درمانی برای بیماران مبتلا به زوال عقل و علائم افسردگی در نظر گرفته می شود. با این حال، یک متاآنالیز اخیر توسط Cochrane (2018) نشان می دهد که در حال حاضر هیچ شواهد مطمئنی مبنی بر اثربخشی داروهای ضد افسردگی در درمان افسردگی در کرج در افراد مبتلا به زوال عقل وجود ندارد، و همچنین اثر مطلوبی از این داروها در بهبود مشخصات شناختی (MMSE) وجود ندارد. ) و عملکردی (ADL) از همان. این نتایج نه تنها به استفاده از SSRI ها بلکه به استفاده از NaSSA و داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای نیز اشاره دارد.
استفاده از برخی از انواع داروهای ضد افسردگی می تواند به کنترل برخی از اختلالات رفتاری (اضطراب و بی قراری) کمک کند.
در فرآیند تصمیم گیری برای تجویز درمان ضد افسردگی در بیماران مبتلا به زوال عقل، نقش اساسی به ارزیابی دقیق خطر عوارض جانبی داده می شود که در بیماران مسن مبتلا به بیماری های همراه و پلی دارویی بیشتر است.
با توجه به ناهمگونی گسترده اشکال بالینی موجود زوال عقل و جنبه های شناختی و رفتاری خاص آنها، توصیف دقیق آسیب شناسی باید مبنای یک رویکرد دارویی منطقی باشد. همه این ملاحظات با هم نیاز به انتخاب درمانی کاملاً فردی را بر اساس ارزیابی نسبت خطر / فایده برای هر بیمار نشان می دهد.
درمان افسردگی