به استحضار می‌رسانم، اینجانب ...................... فرزند ...................... به شماره شناسنامه .................... در تاریخ  /  /   در دفتر رسمی ازدواج و طلاق به شماره ثبت .................. با خانم/ آقای ................. فرزند ............... اقدام به عقد نکاح (ازدواج) دائم نمودیم که ماحصل (نتیجه) عقد نکاح دائم و زندگی مشترک با مشارالیه، فرزند دختر/ پسر به نام ................... گردید.

لذا از دادگاه محترم تقاضا دارم با توجه به موارد مصرح (روشن) که دلایل اثبات آن، پیوست دادخواست گردیده است، پس از احراز (مشخص شدن) موارد مزبور (مورد نظر)، مراتب قانونی را به جهت صدور حکم مبنی بر سلب حضانت فرزند از خانم (مادر طفل) ...................... و صدور حکم حضانت به نام اینجانب نسبت به فرزند / فرزندان، به نام ...................... را لحاظ و اقدام بفرمایید.