25-11-2021, 05:33 PM
لیدوکائین خوراکی تحت تاثیر اثر عبور اول ( First-pass effect ) در کبد شده بطوریکه ۶۵% آن توسط کبد برداشت شده و فقط ۳۵% آن به جریان خون عمومی راه پیدا میکند . همچنین بیحس کننده های موضعی (LA ها ) توسط بافت ریه به سرعت برداشته شده به طوریکه غلظت خونی این داروها به هنگام عبور از عروق ریوی به سرعت کاهش پیدا می کند . نیمه عمر لیدوکائین در سن حدود ۲۵ سالگی ۸۰ دقیقه و در سن ۶۵ سالگی حدود ۱۴۰ دقیقه می باشد . LA ها به دو گروه تقسیم می شوند:
[list]
[*]LA های استری مثل پروكائين و تتراكائين
[*]LA های آمیدی مثل لیدوکائین و بوپیواکائین
[/list]
LA های استری در پلاسما توسط آنزیم كولين استراز هیدرولیز شده و متابولیتی بنام پارا آمینو بنزوئیک اسيد (PABA ) تولید می شود .PABA عامل واکنش های آلرژیک در داروهای گروه استری می باشد . در حالیکه در LA های آمیدی آلرژی بی نهایت نادر می باشد . LAهای آمیدی در کبد متابولیزه می شود . لذا در بیماریهای کبدی نیمه عمر لیدوکائین از ۱٫۵ ساعت به حدود ۵ ساعت افزایش می یابد . در نوزادان به دلیل نارس بودن كبد ، نیمه عمر لیدوکائین و بو پیواکائین طولانی می باشد .
۱- مسمومیت دستگاه عصبی مرکزی (CNS )
دستگاه عصبی مرکزی نسبت به دستگاه قلبی عروقی حساسیت بیشتری به LA ها دارد . لذا سطح خونی مورد نیاز از بی حس کننده موضعی جهت ایجاد مسمومیت CNS پایین تر از سطح خونی مورد نیاز برای دستگاه قلبی عروقی است . علائم مسمومیت عصبی معمولا تحریکی و شامل : اضطراب ، بی قراری ، توهم ، لتارژی ، حواس پرتی ، سر گیجه ، اختلالات بینایی و شنوایی ( وزوز گوش ) ، پارستزی ، از دست دادن ارتباط با محیط ، احساس ناگهانی خواب آلودگی ، لرزیدن ، انقباضات موضعی عضلانی در عضلات صورت و انتهای اندامها ، در نهایت تشنج جنرالیزه تونیک – کلونیک و افت سطح هوشیاری می باشد . در ادامه و نیز در صورت تزريق سريع داخل وریدی ، علائم تضعیف CNS که شامل متوقف شدن فعالیت تشنجی ، تضعیف تنفسی و در نهایت ایست تنفسی است بروز می کند . لیدوکائین می تواند باعث افوری و دیسفوری شود . تشنج ناشی از LA ها در فرد هوشیار با دیازپام و تیوپنتال سدیم و در فرد غیر هوشیار با سوکسینیل کولین قابل رفع می باشد . تشنج و هیپو ونتیلاسیون باعث اسیدوز تنفسی شده و اسیدوز به دلايل زیر باعث تشدید مسمومیت با بیحس کننده های موضعی می شود :
الف) اسیدوز، اتصال داروی LA به پروتmdن های پلاسما را کاهش داده لذا میزان آزاد دارو در خون افزایش یافته و غلظت بالایی از آن به مغز وارد و مسمومیت با آن را تشدید می کند .
ب) در اسیدوز تنفس CO2 باعث اتساع عروق مغزی شده لذا داروی بیشتری با سرعت زیاد وارد مغز می شود.
ج) CO2 با ورود به داخل سلولهای مغزی PH آن را اسیدی کرده بنابراین تبدیل نوع قلیایی دارو به نوع يون مثبت افزایش می یابد . یون مثبت به آسانی از غشاء عصبی عبور نکرده و بدین ترتیب در داخل سلولهای مغزی به دام افتاده و مسمومیت عصبی را تشدید می کند .
د) اسیدوز باعث افزایش نوع یون مثبت داروى LA در خون شده و این تغییر باعث کاهش میزان انتشار دار و از طریق سدهای لیپوئیدی گردیده و لذا دارو به مقدار بیشتری در داخل خون می ماند .
۲- مسمومیت دستگاه قلبی عروقی
LA ها با مهار کانالهای سریع یون سدیم در قلب باعث کاهش میزان دپلاریزاسیون عضلات قلبی و رشته های پورکنژ می شود . لذا زمان هدایت موج دپلاریزه طولانی شده و فاصله PR و QRS در EKG افزایش می یابد . غلظت های خیلی بالای این دارو باعث تضعیف فعالیت خود بخودی گره سینوسی شده و منجر به برادیکاردی و حتی ایست سینوسی می شود . LA ها در قلب اثر اینوتروپ منفی داشته لذا قدرت انقباض عضله قلب کاهش می یابد . تزریق لیدوکائین به مقدار ۴mg/ kg در وريد ژوگولار خارجی باعث اتساع قلب ، افزایش فشار ورید مرکزی و افت فشار خون می شود . بو پیو اکائین بیش از لیدوکائین مضعف میوکارد می باشد. این داروها علاوه بر تاثیر بر جریان ورودی کلسیم باعث وقفه در آزاد سازی کلسیم از رتیکولوم سار کوپلاسمیک عضله میوکارد شده لذا باعث تضعیف انقباض میوکارد می شود . آریتمی های بطنی و فیبریلاسیون کشنده بطنی بدنبال تزريق سريع مقدار بالاتر بو پیو اکائین رخ می دهد و احیاء قلبی بدنبال كلاپس قلبی عروقی ناشی از آن مشکل تر است . لذا در IV Bier‘ s Block کنترااندیکه است .
بعضی از علل تشدید مسمومیت قلبی با بو پیو اکائین ناشی از برداشت زیاد آن توسط میوکارد می باشد . هیپوکسی و اسیدوز باعث تشدید اثرات تضعیف میوکارد توسط بو پیو اکائین می شود . مقادیر کم بی حس کننده های موضعی باعث انقباض شریانها و مقادیر بالاتر باعث اتساع آنها شود . به استثنای کوکائین که همیشه انقباض عروقی می دهد. افت فشار خون ناشی از LAها با داروهای وازوپرسور قابل رفع می باشد .
۳- عوارض متفرقه LA ها
الف) متهموگلوبینمي : تزریق mg 600 پریلوکائین وریدی باعث افزایش سطوح قابل توجه متهموگلوبینمی می شود . پریلوکائین در کبد به ۰- تولادين متابولیزه شده و این متابولیت ، هموگلوبین را اکسید کرده و به متهموگلوبین تبدیل می کند و ممکن است باعث سیانوز گردد . درمان آن تزریق وریدی متیلن بلو به مقدار ۱mg / kg می باشد و سیانوز ۱۵ دقیقه پس از تزریق آن رفع می شود.
ب) آسیب های موضعی عصب : داروهای LA بندرت باعث ایجاد آسیب موضعی عصب می شود . با رقیق کردن داروها ، این آسیب ها رخ نمی دهد. تزریق این داروها در بی حسی نخاعی باعث بروز علائم عصبی کمر درد ، اختلالات حسی، دردهای ریشه ای و افزایش غیر طبیعی احساس درد به صورت گذرا میشود . رقیق کردن لیدوکائین ۵% به ۱ یا ۲ درصد باعث کاهش عوارض فوق نمی گردد.
ج) تزریق عضلانی لیدوکائین باعث آسیب عضلانی شده که در عرض کراتین کیناز (CK) هفت برابر می شود .
د) حساسیت : بیحس کننده های استری مثل پروکائین و تتراکائین دارای متابولیتی به نام پارا آمینوبنزوئیک اسید (PABA ) می باشد که علت واکنش های آلرژیک می باشد .
منبع : دکتر سید محسن پوریعقوبی ، انستزیولوژیست
اختصاصی کافه پزشکی
https://cafepezeshki.ir/
[list]
[*]LA های استری مثل پروكائين و تتراكائين
[*]LA های آمیدی مثل لیدوکائین و بوپیواکائین
[/list]
LA های استری در پلاسما توسط آنزیم كولين استراز هیدرولیز شده و متابولیتی بنام پارا آمینو بنزوئیک اسيد (PABA ) تولید می شود .PABA عامل واکنش های آلرژیک در داروهای گروه استری می باشد . در حالیکه در LA های آمیدی آلرژی بی نهایت نادر می باشد . LAهای آمیدی در کبد متابولیزه می شود . لذا در بیماریهای کبدی نیمه عمر لیدوکائین از ۱٫۵ ساعت به حدود ۵ ساعت افزایش می یابد . در نوزادان به دلیل نارس بودن كبد ، نیمه عمر لیدوکائین و بو پیواکائین طولانی می باشد .
۱- مسمومیت دستگاه عصبی مرکزی (CNS )
دستگاه عصبی مرکزی نسبت به دستگاه قلبی عروقی حساسیت بیشتری به LA ها دارد . لذا سطح خونی مورد نیاز از بی حس کننده موضعی جهت ایجاد مسمومیت CNS پایین تر از سطح خونی مورد نیاز برای دستگاه قلبی عروقی است . علائم مسمومیت عصبی معمولا تحریکی و شامل : اضطراب ، بی قراری ، توهم ، لتارژی ، حواس پرتی ، سر گیجه ، اختلالات بینایی و شنوایی ( وزوز گوش ) ، پارستزی ، از دست دادن ارتباط با محیط ، احساس ناگهانی خواب آلودگی ، لرزیدن ، انقباضات موضعی عضلانی در عضلات صورت و انتهای اندامها ، در نهایت تشنج جنرالیزه تونیک – کلونیک و افت سطح هوشیاری می باشد . در ادامه و نیز در صورت تزريق سريع داخل وریدی ، علائم تضعیف CNS که شامل متوقف شدن فعالیت تشنجی ، تضعیف تنفسی و در نهایت ایست تنفسی است بروز می کند . لیدوکائین می تواند باعث افوری و دیسفوری شود . تشنج ناشی از LA ها در فرد هوشیار با دیازپام و تیوپنتال سدیم و در فرد غیر هوشیار با سوکسینیل کولین قابل رفع می باشد . تشنج و هیپو ونتیلاسیون باعث اسیدوز تنفسی شده و اسیدوز به دلايل زیر باعث تشدید مسمومیت با بیحس کننده های موضعی می شود :
الف) اسیدوز، اتصال داروی LA به پروتmdن های پلاسما را کاهش داده لذا میزان آزاد دارو در خون افزایش یافته و غلظت بالایی از آن به مغز وارد و مسمومیت با آن را تشدید می کند .
ب) در اسیدوز تنفس CO2 باعث اتساع عروق مغزی شده لذا داروی بیشتری با سرعت زیاد وارد مغز می شود.
ج) CO2 با ورود به داخل سلولهای مغزی PH آن را اسیدی کرده بنابراین تبدیل نوع قلیایی دارو به نوع يون مثبت افزایش می یابد . یون مثبت به آسانی از غشاء عصبی عبور نکرده و بدین ترتیب در داخل سلولهای مغزی به دام افتاده و مسمومیت عصبی را تشدید می کند .
د) اسیدوز باعث افزایش نوع یون مثبت داروى LA در خون شده و این تغییر باعث کاهش میزان انتشار دار و از طریق سدهای لیپوئیدی گردیده و لذا دارو به مقدار بیشتری در داخل خون می ماند .
۲- مسمومیت دستگاه قلبی عروقی
LA ها با مهار کانالهای سریع یون سدیم در قلب باعث کاهش میزان دپلاریزاسیون عضلات قلبی و رشته های پورکنژ می شود . لذا زمان هدایت موج دپلاریزه طولانی شده و فاصله PR و QRS در EKG افزایش می یابد . غلظت های خیلی بالای این دارو باعث تضعیف فعالیت خود بخودی گره سینوسی شده و منجر به برادیکاردی و حتی ایست سینوسی می شود . LA ها در قلب اثر اینوتروپ منفی داشته لذا قدرت انقباض عضله قلب کاهش می یابد . تزریق لیدوکائین به مقدار ۴mg/ kg در وريد ژوگولار خارجی باعث اتساع قلب ، افزایش فشار ورید مرکزی و افت فشار خون می شود . بو پیو اکائین بیش از لیدوکائین مضعف میوکارد می باشد. این داروها علاوه بر تاثیر بر جریان ورودی کلسیم باعث وقفه در آزاد سازی کلسیم از رتیکولوم سار کوپلاسمیک عضله میوکارد شده لذا باعث تضعیف انقباض میوکارد می شود . آریتمی های بطنی و فیبریلاسیون کشنده بطنی بدنبال تزريق سريع مقدار بالاتر بو پیو اکائین رخ می دهد و احیاء قلبی بدنبال كلاپس قلبی عروقی ناشی از آن مشکل تر است . لذا در IV Bier‘ s Block کنترااندیکه است .
بعضی از علل تشدید مسمومیت قلبی با بو پیو اکائین ناشی از برداشت زیاد آن توسط میوکارد می باشد . هیپوکسی و اسیدوز باعث تشدید اثرات تضعیف میوکارد توسط بو پیو اکائین می شود . مقادیر کم بی حس کننده های موضعی باعث انقباض شریانها و مقادیر بالاتر باعث اتساع آنها شود . به استثنای کوکائین که همیشه انقباض عروقی می دهد. افت فشار خون ناشی از LAها با داروهای وازوپرسور قابل رفع می باشد .
۳- عوارض متفرقه LA ها
الف) متهموگلوبینمي : تزریق mg 600 پریلوکائین وریدی باعث افزایش سطوح قابل توجه متهموگلوبینمی می شود . پریلوکائین در کبد به ۰- تولادين متابولیزه شده و این متابولیت ، هموگلوبین را اکسید کرده و به متهموگلوبین تبدیل می کند و ممکن است باعث سیانوز گردد . درمان آن تزریق وریدی متیلن بلو به مقدار ۱mg / kg می باشد و سیانوز ۱۵ دقیقه پس از تزریق آن رفع می شود.
ب) آسیب های موضعی عصب : داروهای LA بندرت باعث ایجاد آسیب موضعی عصب می شود . با رقیق کردن داروها ، این آسیب ها رخ نمی دهد. تزریق این داروها در بی حسی نخاعی باعث بروز علائم عصبی کمر درد ، اختلالات حسی، دردهای ریشه ای و افزایش غیر طبیعی احساس درد به صورت گذرا میشود . رقیق کردن لیدوکائین ۵% به ۱ یا ۲ درصد باعث کاهش عوارض فوق نمی گردد.
ج) تزریق عضلانی لیدوکائین باعث آسیب عضلانی شده که در عرض کراتین کیناز (CK) هفت برابر می شود .
د) حساسیت : بیحس کننده های استری مثل پروکائین و تتراکائین دارای متابولیتی به نام پارا آمینوبنزوئیک اسید (PABA ) می باشد که علت واکنش های آلرژیک می باشد .
منبع : دکتر سید محسن پوریعقوبی ، انستزیولوژیست
اختصاصی کافه پزشکی
https://cafepezeshki.ir/